Posted by on 29 maja 2018

W ich prospektywnym, otwartym badaniu, Pagnoux et al. (Wydanie 25 grudnia) porównywano azatioprynę (w dawce 2 mg na kilogram masy ciała na dobę) z metotreksatem (w dawce 0,3 .g na kilogram na tydzień, stopniowo zwiększano do 25 mg na tydzień) jako leczenie podtrzymujące dla przeciwnowotworowe przeciwciało przeciwko cytoplazmozie (ANCA) – zapalenie naczyń (ziarniniak Wegenera i mikroskopowe zapalenie wieloangiowe). Dostarczają danych opartych na dowodach dotyczących zarówno skuteczności, jak i profilu bezpieczeństwa tych leków. Podobnie jak autorzy, byliśmy zaskoczeni tendencją do lepszego profilu bezpieczeństwa dla azatiopryny (trend, który nie potwierdził ich początkowej hipotezy) pomimo jednoczesnego leczenia w tej grupie trimetoprimem-sulfametoksazolem, który był związany z podobnymi zdarzeniami niepożądanymi. Ponieważ zdarzenia niepożądane związane ze stosowaniem metotreksatu są nasilone, jeśli czynność nerek jest zaburzona, 2 życzymy, aby funkcja nerek została oceniona bardziej precyzyjnie w obu grupach poprzez obliczenie szacowanej szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) zamiast poziomu kreatyniny, zwłaszcza, że wystąpiło znacząca nierównowaga proporcji płci między obiema grupami. Poziomy kreatyniny były podobne między grupami, ale szacowany GFR mógł być niższy w grupie metotreksatu (w której 60% pacjentów stanowiły kobiety). Dlatego nie można wykluczyć, że upośledzona czynność nerek przyczyniła się do braku korzyści i do braku zmniejszenia skutków toksycznych w grupie otrzymującej metotreksat w porównaniu z grupą azatioprynę.
Noémie Jourde, MD
Hôpital de la Conception, 13005 Marsylia, Francja
Julien Mancini, MD
Hôpital de la Timone, 13005 Marsylia, Francja
Laurent Chiche, MD
Hôpital de la Conception, 13005 Marsylia, Francja
laurent. -hm.fr
2 Referencje1. Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, i in. Azatiopryna lub leczenie metotreksatem związanym z zapaleniem naczyń związanym z ANCA. N Engl J Med 2008; 359: 2790-2803
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Karie S, Gandjbakhch F, Janus N i in. Choroba nerek u chorych na RZS: częstość i wpływ na leczenie leków związanych z RA: badanie MATRIX. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 350-354
Crossref Web of Science Medline
Dowiedzieliśmy się od francuskiej grupy badań zapalenia naczyń, że ani metotreksat, ani azatiopryna nie utrzymują remisji bardziej skutecznie niż inne. Poza tym głównym przesłaniem jest jeszcze jeden ważny komunikat kliniczny, który nie otrzymał żadnego komentarza w opublikowanym artykule.
W szczególności dużym wyzwaniem w opiece nad pacjentami z układowym zapaleniem naczyń jest możliwość określenia, kiedy zapalny proces naczyniowy został opanowany, w którym to czasie dawka leku może być zmniejszona, a ryzyko toksyczności związanej z lekiem zminimalizowane. Dyskutuje się o tym, czy seryjne pomiary poziomu ANCA mogą funkcjonować jako wrażliwa miara aktywności choroby naczyń krwionośnych oraz jako predykator remisji.1 W badaniu Pagnoux i wsp. Prawie 91% pacjentów z ziarniniakiem i mikroskopem Wegenera zapalenie wieloliniowe było ANCA-pozytywne w diagnozie za pomocą immunofluorescencji lub testu immunoenzymatycznego przed terapią indukcyjną Warto zauważyć, że odsetek pozytywnych proporcji pacjentów zmniejszył się o połowę, do 43%, w randomizacji, gdy przypisano leczenie metotreksatem lub azatiopryną. Być może inni pacjenci w badaniu zmniejszyli poziom ANCA (lub miana), ale nie poddali się serokonwersji.
Allan C. Gelber, MD, Ph.D.
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21224
edu
Odniesienie1. Finkielman JD, Merkel PA, Schroeder D, i in. Przeciwprądowe przeciwciała cytoplazmatyczne antypiroteinazy 3 i aktywność choroby w ziarniniakowatości Wegenera. Ann Intern Med 2007; 147: 611-619
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Jourde i in. zapytaj, czy pacjenci z grupy metotreksat mają niższe GFR, co może tłumaczyć nasze odkrycie, że metotreksat nie był bezpieczniejszy niż azatiopryna, szczególnie ze względu na niewielki brak równowagi między grupami. Donoszono tylko o poziomach kreatyniny, jak określono w protokole badania, ale przyjrzeliśmy się także oszacowanemu współczynnikowi GFR, który rzeczywiście bierze pod uwagę płeć. Przy użyciu równań z badania Modyfikacja diety w chorobie nerek (MDRD) średnia oszacowana wartość GFR wśród pacjentów w grupie otrzymującej metotreksat wynosiła 57,2 . 36,2 ml na minutę na 1,73 m2 powierzchni ciała w momencie rozpoznania i 59,5 . 23,9 ml na minutę na 1,73 m2 przy randomizacji (P = 0,45), w porównaniu z 61,9 . 31,0 i 61,8 . 22,4 ml na minutę na 1,73 m2, odpowiednio, wśród pacjentów z grupy azatioprynę (P = 0,60). Ocena za pomocą formuły Cockcrofta-Gaulta dała podobne wyniki (57,7 . 38,0 ml na minutę na 1,73 m2 przy diagnozie i 62,9 . 31,7 ml na minutę na 1,73 m2 przy randomizacji w grupie metotreksatu [P = 0,78] vs. 59,4 . 28,8 i 64,9 . 27,1 ml na minutę na 1,73 m2, odpowiednio, w grupie azatiopryny [P = 0,74]). Dlatego toksyczności metotreksatu nie można wytłumaczyć wyższymi stężeniami kreatyniny lub niższym oszacowanym GFR. Jednakże, jak stwierdzamy w artykule, uważamy, że metotreksat należy stosować rozważnie lub nawet unikać, gdy czynność nerek jest poważnie upośledzona.
Gelber budzi interesujące, ale wciąż kontrowersyjne pytanie o to, czy miano ANCA wpływa równolegle na aktywność choroby, a tym samym może pomóc w ocenie odpowiedzi na leczenie. Niestety, nasze badanie nie wygenerowało danych pozwalających na szerokie zbadanie tej możliwości. Badanie ANCA nie było scentralizowane, a tylko 75,7% pacjentów z ANCA-dodatnimi w chwili rozpoznania zostało ponownie przebadanych, gdy rozpoczęto leczenie podtrzymujące. Jednak 40,5% uporczywie pacjentów z ANCA-dodatnim miało nawrót w okresie badania, w porównaniu z 31,5% tych, którzy stali się ANCA-ujemni (P = 0,97) i 36,4% tych, którzy byli ANCA-ujemni w momencie rozpoznania ( P = 0,92). Wyniki kilku wcześniejszych badań wskazały, że ani status ANCA, ani miana nie mogą być użyte do pewnego przewidywania ryzyka nawrotu choroby, przynajmniej w przypadku ANCA skierowanej przeciwko proteinazie 3,3, chociaż kilka badań sugerowało, że jest inaczej.4 W związku z tym, obecnie pozostają całkowicie przekonani, że indukcja nie może mieć na celu doprowadzenia do negatywnego wyniku ANCA lub zmniejszenia miana ANCA, a terapia nie powinna być dostosowywana na podstawie ich pomiaru.
Christian Pagnoux, MD, MPH
Lo.c Guillevin, MD
Hôpital Cochin, 75879 Paris CEDEX 14, Francja
chrześcijanin aphp.fr dla francuskiej grupy badającej zapalenie naczyń i wegetariańskich badaczy Granulomatosis-Entretien (WEGENT)

5 Referencje1. Levey AS, Coresh J, Greene T, i in. Wykorzystanie znormalizowanych wartości stężenia kreatyniny w surowicy w modyfikacji diety w równaniu do badania choroby nerek w celu oszacowania wskaźnika
[przypisy: hostessy fordanserki, USG tarczycy, Warszawa USG genetyczne ]

Powiązane tematy z artykułem: hostessy fordanserki USG tarczycy Warszawa USG genetyczne

Posted by on 29 maja 2018

W ich prospektywnym, otwartym badaniu, Pagnoux et al. (Wydanie 25 grudnia) porównywano azatioprynę (w dawce 2 mg na kilogram masy ciała na dobę) z metotreksatem (w dawce 0,3 .g na kilogram na tydzień, stopniowo zwiększano do 25 mg na tydzień) jako leczenie podtrzymujące dla przeciwnowotworowe przeciwciało przeciwko cytoplazmozie (ANCA) – zapalenie naczyń (ziarniniak Wegenera i mikroskopowe zapalenie wieloangiowe). Dostarczają danych opartych na dowodach dotyczących zarówno skuteczności, jak i profilu bezpieczeństwa tych leków. Podobnie jak autorzy, byliśmy zaskoczeni tendencją do lepszego profilu bezpieczeństwa dla azatiopryny (trend, który nie potwierdził ich początkowej hipotezy) pomimo jednoczesnego leczenia w tej grupie trimetoprimem-sulfametoksazolem, który był związany z podobnymi zdarzeniami niepożądanymi. Ponieważ zdarzenia niepożądane związane ze stosowaniem metotreksatu są nasilone, jeśli czynność nerek jest zaburzona, 2 życzymy, aby funkcja nerek została oceniona bardziej precyzyjnie w obu grupach poprzez obliczenie szacowanej szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) zamiast poziomu kreatyniny, zwłaszcza, że wystąpiło znacząca nierównowaga proporcji płci między obiema grupami. Poziomy kreatyniny były podobne między grupami, ale szacowany GFR mógł być niższy w grupie metotreksatu (w której 60% pacjentów stanowiły kobiety). Dlatego nie można wykluczyć, że upośledzona czynność nerek przyczyniła się do braku korzyści i do braku zmniejszenia skutków toksycznych w grupie otrzymującej metotreksat w porównaniu z grupą azatioprynę.
Noémie Jourde, MD
Hôpital de la Conception, 13005 Marsylia, Francja
Julien Mancini, MD
Hôpital de la Timone, 13005 Marsylia, Francja
Laurent Chiche, MD
Hôpital de la Conception, 13005 Marsylia, Francja
laurent. -hm.fr
2 Referencje1. Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, i in. Azatiopryna lub leczenie metotreksatem związanym z zapaleniem naczyń związanym z ANCA. N Engl J Med 2008; 359: 2790-2803
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Karie S, Gandjbakhch F, Janus N i in. Choroba nerek u chorych na RZS: częstość i wpływ na leczenie leków związanych z RA: badanie MATRIX. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 350-354
Crossref Web of Science Medline
Dowiedzieliśmy się od francuskiej grupy badań zapalenia naczyń, że ani metotreksat, ani azatiopryna nie utrzymują remisji bardziej skutecznie niż inne. Poza tym głównym przesłaniem jest jeszcze jeden ważny komunikat kliniczny, który nie otrzymał żadnego komentarza w opublikowanym artykule.
W szczególności dużym wyzwaniem w opiece nad pacjentami z układowym zapaleniem naczyń jest możliwość określenia, kiedy zapalny proces naczyniowy został opanowany, w którym to czasie dawka leku może być zmniejszona, a ryzyko toksyczności związanej z lekiem zminimalizowane. Dyskutuje się o tym, czy seryjne pomiary poziomu ANCA mogą funkcjonować jako wrażliwa miara aktywności choroby naczyń krwionośnych oraz jako predykator remisji.1 W badaniu Pagnoux i wsp. Prawie 91% pacjentów z ziarniniakiem i mikroskopem Wegenera zapalenie wieloliniowe było ANCA-pozytywne w diagnozie za pomocą immunofluorescencji lub testu immunoenzymatycznego przed terapią indukcyjną Warto zauważyć, że odsetek pozytywnych proporcji pacjentów zmniejszył się o połowę, do 43%, w randomizacji, gdy przypisano leczenie metotreksatem lub azatiopryną. Być może inni pacjenci w badaniu zmniejszyli poziom ANCA (lub miana), ale nie poddali się serokonwersji.
Allan C. Gelber, MD, Ph.D.
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21224
edu
Odniesienie1. Finkielman JD, Merkel PA, Schroeder D, i in. Przeciwprądowe przeciwciała cytoplazmatyczne antypiroteinazy 3 i aktywność choroby w ziarniniakowatości Wegenera. Ann Intern Med 2007; 147: 611-619
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Jourde i in. zapytaj, czy pacjenci z grupy metotreksat mają niższe GFR, co może tłumaczyć nasze odkrycie, że metotreksat nie był bezpieczniejszy niż azatiopryna, szczególnie ze względu na niewielki brak równowagi między grupami. Donoszono tylko o poziomach kreatyniny, jak określono w protokole badania, ale przyjrzeliśmy się także oszacowanemu współczynnikowi GFR, który rzeczywiście bierze pod uwagę płeć. Przy użyciu równań z badania Modyfikacja diety w chorobie nerek (MDRD) średnia oszacowana wartość GFR wśród pacjentów w grupie otrzymującej metotreksat wynosiła 57,2 . 36,2 ml na minutę na 1,73 m2 powierzchni ciała w momencie rozpoznania i 59,5 . 23,9 ml na minutę na 1,73 m2 przy randomizacji (P = 0,45), w porównaniu z 61,9 . 31,0 i 61,8 . 22,4 ml na minutę na 1,73 m2, odpowiednio, wśród pacjentów z grupy azatioprynę (P = 0,60). Ocena za pomocą formuły Cockcrofta-Gaulta dała podobne wyniki (57,7 . 38,0 ml na minutę na 1,73 m2 przy diagnozie i 62,9 . 31,7 ml na minutę na 1,73 m2 przy randomizacji w grupie metotreksatu [P = 0,78] vs. 59,4 . 28,8 i 64,9 . 27,1 ml na minutę na 1,73 m2, odpowiednio, w grupie azatiopryny [P = 0,74]). Dlatego toksyczności metotreksatu nie można wytłumaczyć wyższymi stężeniami kreatyniny lub niższym oszacowanym GFR. Jednakże, jak stwierdzamy w artykule, uważamy, że metotreksat należy stosować rozważnie lub nawet unikać, gdy czynność nerek jest poważnie upośledzona.
Gelber budzi interesujące, ale wciąż kontrowersyjne pytanie o to, czy miano ANCA wpływa równolegle na aktywność choroby, a tym samym może pomóc w ocenie odpowiedzi na leczenie. Niestety, nasze badanie nie wygenerowało danych pozwalających na szerokie zbadanie tej możliwości. Badanie ANCA nie było scentralizowane, a tylko 75,7% pacjentów z ANCA-dodatnimi w chwili rozpoznania zostało ponownie przebadanych, gdy rozpoczęto leczenie podtrzymujące. Jednak 40,5% uporczywie pacjentów z ANCA-dodatnim miało nawrót w okresie badania, w porównaniu z 31,5% tych, którzy stali się ANCA-ujemni (P = 0,97) i 36,4% tych, którzy byli ANCA-ujemni w momencie rozpoznania ( P = 0,92). Wyniki kilku wcześniejszych badań wskazały, że ani status ANCA, ani miana nie mogą być użyte do pewnego przewidywania ryzyka nawrotu choroby, przynajmniej w przypadku ANCA skierowanej przeciwko proteinazie 3,3, chociaż kilka badań sugerowało, że jest inaczej.4 W związku z tym, obecnie pozostają całkowicie przekonani, że indukcja nie może mieć na celu doprowadzenia do negatywnego wyniku ANCA lub zmniejszenia miana ANCA, a terapia nie powinna być dostosowywana na podstawie ich pomiaru.
Christian Pagnoux, MD, MPH
Lo.c Guillevin, MD
Hôpital Cochin, 75879 Paris CEDEX 14, Francja
chrześcijanin aphp.fr dla francuskiej grupy badającej zapalenie naczyń i wegetariańskich badaczy Granulomatosis-Entretien (WEGENT)

5 Referencje1. Levey AS, Coresh J, Greene T, i in. Wykorzystanie znormalizowanych wartości stężenia kreatyniny w surowicy w modyfikacji diety w równaniu do badania choroby nerek w celu oszacowania wskaźnika
[przypisy: hostessy fordanserki, USG tarczycy, Warszawa USG genetyczne ]

Powiązane tematy z artykułem: hostessy fordanserki USG tarczycy Warszawa USG genetyczne